Zgłoszenie osoby stosującej LDN
(pola oznaczone * muszą być wypełnione)

Wypełniam dane:		swoje innej osoby
Płeć:		kobieta mężczyzna
Imię:	*
Miejscowość:	*
Strona LDN - Twój login:
Twój e-mail:	*
Telefon (z nr kierunkowym):
Schorzenie
Stosuję LDN na...?		SM inną chorobę
Rok zdiagnozowania:		--- wybierz --- 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Rodzaj SM?		--- wybierz --- BMS - łagodny RRMS - z rzutami i remisjami SPMS - wtórnie postępujący PRMS - postępujący z rzutami PPMS - pierwotnie postępujący nie wiem [???]
Aktualny stopień EDSS?		--- wybierz --- nie znam 0.0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 [???]
Stosowanie LDN
Stosowanie LDN od:	*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Sty Lut Mar Kwi Maj Czer Lip Sier Wrze Paź Lis Gru 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Czy nadal stosujesz LDN?		tak nie
Jeśli nie... dlaczego?
Jeśli nie... stosowanie LDN do:		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Sty Lut Mar Kwi Maj Czer Lip Sier Wrze Paź Lis Gru 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Czy w przyszłości wrócisz do LDN?:
LDN
Lek:		--- wybierz --- Antaxone Nemexin ReVia Nalorex Naltrexone HCl Inny
Pochodzenie:		--- wybierz --- Belgia Czechy Francja Kanada Meksyk Niemcy Polska Szwecja USA Włochy Inny kraj
Dawka:		--- wybierz --- 1.5 mg 2.0 mg 2.5 mg 3.0 mg 3.5 mg 4.0 mg 4.5 mg 5.0 mg 5.5 mg 6.0 mg Inna zmienna
Rodzaj LDN:		--- wybierz --- Roztwór Kapsułki [Niemcy] Kapsułki [Polska] Kapsułki [inne]
Stosowany:		--- wybierz --- 1 x dziennie 2 x dziennie w godz. --- wybierz --- przed 20:00 20:00 - 20:59 21:00 - 21:59 22:00 - 22:59 23:00 - 23:59 0:00 - 0:59 1:00 - 1:59 różnie
Uwagi:
Co sądzisz o stosowaniu LDN na SM? Jakie są Twoje odczucia?